Prenez note qu’il n’est pas possible de sauvegarder le formulaire afin de poursuivre plus tard. Nous vous suggérons donc de rédiger les informations dans un fichier Word et le sauvegarder si vous prévoyez devoir le rédiger en plusieurs étapes.

Page  générale du Service de thériogénologie
Page web du Service de thériogénologie destinée aux vétérinaires référents (accès sécurisé)

Ce formulaire est exclusivement réservé aux médecins vétérinaires et au personnel des établissements vétérinaires. Les demandes de référence remplies directement par les propriétaires ne seront pas traitées.

    Raison de présentation: (obligatoire)

    Informations sur le vétérinaire référent

    Nom du vétérinaire: (obligatoire)

    Nom de la clinique:

    Téléphone à la clinique (obligatoire):

    Autre téléphone:

    Votre adresse courriel (obligatoire):

    Informations sur le client

    Prénom et nom du client (obligatoire):

    Téléphone #1 (obligatoire):

    Téléphone #2:

    Courriel du client:

    Autre information importante concernant le client:

    Informations sur le patient

    Nom de l'animal (obligatoire):

    Cocher si déjà référé par le passé:
    référé

    Espèce (obligatoire):

    Race (s'il y a lieu):

    Âge (approximatif) ou date de naissance (obligatoire):

    Poids (obligatoire):

    Sexe (obligatoire):

    Anamnèse / motif de la référence (obligatoire):

    Antécédents, problèmes médicaux actifs (obligatoire):

    Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements

    Médication en cours, dosage et durée:

    Cochez les tests effectués:

    Résumé des résultats de laboratoires:

    Cochez les tests d'imagerie effectués:

    Imagerie, résumé des examens effectués:

    Autres informations pertinentes

    Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:

    Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).

    Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-tsa@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.




    Nous communiquerons avec le propriétaire pour lui offrir un rendez-vous. Toutefois, vous serez avisé dans le cas où il nous serait impossible de voir l’animal dans un délai raisonnable selon sa condition.