Formulaires, Index Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Prénom et nom de la personne requérante *Adresse courriel de la personne requérante *Identifiant de connexion UdeM (code d’accès) *Note : Le code d’accès correspond au nom d’utilisateur (login), et n’est pas votre mot de passe / UNIP. Si vous soumettez une demande pour quelqu’un d’autre, indiquez le nom d’utilisateur de la personne concernée.Le courriel demeure le moyen privilégié. Lorsque requis, l’équipe de soutien déterminera le moyen de communication approprié, en fonction de la situation et, lorsque possible, des préférences indiquées. Veuillez indiquer les moyens par lesquels il vous est possible d’être joint(e). (Choisissez toutes les options applicables.) *Teams : sans préavis (poste de travail principalement au bureau)Teams: avec planification préalableZoom: Je préfère un appel ZoomTéléphone (selon la disponibilité de l’équipe TI)En personne (selon la disponibilité de l’équipe TI)Uniquement courrielNote : Les moyens de contact indiqués sont fournis à titre indicatif. L’équipe de soutien se réserve le choix du mode de communication selon la nature de la demande et les ressources disponibles.Numéro de téléphone ou poste (de la personne requérante) *Court résumé (pour le sujet du courriel) *Ce texte apparaîtra dans le sujet du courriel de confirmation envoyé après votre demande.De quoi avez-vous besoin d’aide ? *— SVP, sélectionner un type de soutien —BAL (email) partagéCompte d’invitéPartage (dossier partagé)Logiciel ou un systèmeDonnées et rapportsFacturationPC/imprimante/réseauLe site web / intranet du CHUVAutre (ou je ne suis pas certaine)Numéro d’étiquette UdeM de l’ordinateur (identifiant commençant par “I…”)Local et emplacement de l’ordinateur/imprimant dans le localVeuillez indiquer le ou les logiciels / systèmes concernés *DSA (Ambulatoire bovin)FileMaker CHUVfluenceFileMaker EntretienMenagerFileMaker GestionPersonnelJasperReportsLaboratoires CDVUM (passerelle)MonerisNeuronPACSPyxisSynapseSynapse 3DSynapse Mobility (v. web clinique)VetViewWorklists d’imagerieAutre (spécifiez dans description) logiciels personne requis Veuillez préciser le type de soutien requis pour VetViewAccès existant (problème technique)Accès existant #OMVQAdmissionsDossier clientDossier médicalFacturationHoraireInventairePharmacie centralePharmacie cliniqueRappel de patientAutre (spécifiez dans description)Veuillez préciser le type de soutien requis en données et rapportsExtraction des données (administrative)Extraction des données (projet de recherche)**JasperReportsAutre (spécifiez dans description)Veuillez préciser le type de soutien requis pour la facturation *Ajouter/modifier feuille d’estimationAjouter/modifier feuille de facturationCréer produit CLINIQUE sans requêteCréer produit CLINIQUE avec nouvelle requêteCréer produit IMAGERIE sans requêteCréer produit IMAGERIE avec nouvelle requêteCréer produit ADMINISTRATIFModifier produit ADMINISTRATIFModifier produit CLINIQUEModifier produit IMAGERIEProblème technique estimationsProblème technique BT / factureAutre (spécifiez dans description)~ Informations importantes pour votre demande ~ Veuillez fournir l’ensemble d’information suivante : Le service clinique (exemple HAF Chirurgie, HAC Comportement, HEQ Médecine interne etc) Détails pour la feuille de facturation : Mettre sur quelle feuille (nom) Mettre dans quelle catégorie (nom)? Quantité par défaut (0+)? La raison de la création d’un nouveau produit La personne qui a approuvé la création du produit Nom du produit proposé: Prix proposé Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Petits instruments utilisés (ex : ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, etc. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir l’ensemble d’information suivante : Facturable par quel(s) service(s) Détails pour la feuille de facturation : Mettre sur quelle(s) feuille(s) (nom) Mettre dans quelle catégorie (nom)? Quantité par défaut (0+)? La raison de la création d’un nouveau produit La personne qui a approuvé la création du produit Nom du produit proposé: Prix proposé Prix fixe ou par multi-item Si par multi-item, veuillez fournir l’information suivant Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps TIM (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Petits instruments utilisés (ex : ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, etc. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir l’ensemble d’information suivante : Le service clinique (exemple HAF Chirurgie, HAC Comportement, HEQ Médecine interne etc) Détails de la requête: Nom de la requête Questions posé sur soumission de la requête (rempli par la demandeur) Questions pour le rapport (rempli par votre service) Comportement atypique (pouvoir soumettre avant ouverture de la visite, doit être approuvé par un vétérinaire afin de pouvoir soumettre, etc) Demander réunion avec Techno-CHUV pour discuter les options La raison de la création d’un nouveau produit La personne qui a approuvé la création du produit Nom du produit proposé: Prix proposé Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Petits instruments utilisés (ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie majeur utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, ect. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir l’ensemble d’information suivante : La raison de la création d’un nouveau produit La personne qui a approuvé la création du produit Le secteur (HAC, HAF, HEQ) Modalité (CT, Échographie, IRM, Radiographie, Scintigraphie) Nom du produit proposé: Prix proposé Si radiologie, combien des vues inclus? Temps de lecteur en imagerie Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps TIM (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Contrast utilisé? Petits instruments utilisés (oui/non) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, ect. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir l’ensemble d’information suivante : La raison de la création d’un nouveau produit La personne qui a approuvé la création du produit Le secteur (HAC, HAF, HEQ) Modalité (CT, Échographie, IRM, Radiographie, Scintigraphie) Détails de la requête: Nom de la requête Questions posé sur soumission de la requête (rempli par la demandeur) Questions pour le rapport (rempli par votre service) Comportement atypique (pouvoir soumettre avant ouverture de la visite, doit être approuvé par un vétérinaire afin de pouvoir soumettre, etc) Demander réunion avec Techno-CHUV pour discuter les options Nom du produit proposé: Prix proposé Si radiologie, combien des vues inclus? Temps de lecteur en imagerie Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps TIM (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Contrast utilisé? Petits instruments utilisés (ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, ect. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir les détails pertinents (# de produit existant, raison de la modification, la personne qui a approuvé la modification. ). Pour TOUTE DEMANDE D’UNE MODIFICATION DU PRIX, merci de fournir des détails suivants: Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Petits instruments utilisés (ex : ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, etc. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir les détails pertinents (# de produit existant, raison de la modification, la personne qui a approuvé la modification. ). Pour TOUTE DEMANDE D’UNE MODIFICATION DU PRIX MULTI-ITEM, merci de fournir des détails suivants: Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps TIM (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Petits instruments utilisés (ex : ciseaux, trocart, bol pour saline, ect.) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, etc. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir les détails pertinents (# de produit existant, raison de la modification, la personne qui a approuvé la modification. ). Pour TOUTE DEMANDE D’UNE MODIFICATION DU PRIX, merci de fournir des détails suivants: Numéro et nom du produit existant Si radiologie, combien des vues inclus? Temps de lecteur en imagerie Temps vétérinaire (incluant temps professeur, clinicien, résident et intern) Temps d’enseignement – non-facturable (incluant temps professeur, clinicien, résident, intern, et TSA-TIM) Temps TSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps TIM (incluant temps de préparation et nettoyage) Temps PSA (incluant temps de préparation et nettoyage) Matériel au commun (Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits – incluant numéros et noms.) Matériel spécialisé utilisé (si applicable) (ex : vis, plaque, stent, ect.) Médicament au commun Si en bas de 50$, fournir le valeur en chiffre. Si en haut de 50$, fournir la liste des produits -incluant numéros et noms. Si médicament au commun non-utilisé, mettre 0. Contrast utilisé? Petits instruments utilisés (oui/non) Matériel réutilisable utilisé (si applicable) (ex : tubulure, canule, rasoir, gaine de protection, ect.) Kit de chirurgie utilisé (lequel) Équpiement médical utilisé (nom) – exemple: endoscope, table spécialisée, sci à os, microscope spécialisé, etc. Salle spécialisée requis (nom ou numéro) Autre procédures à inclure (si applicable) – par exemple, laboratoire maison, intubation naso-gastrique, kit urinaire, ect. Autres précisions (si nécessaire) NOTE: Vous pouvez copier et coller les questions dans le boite de description pour éviter les oublies):Veuillez fournir les détails pertinents (contexte, étapes déjà tentées, message d’erreur, ainsi que les informations nécessaires pour identifier le cas à analyser — par exemple : numéro de patient, date de visite, # BT, # Facture, # client etc.).Veuillez fournir les détails pertinents (contexte, étapes déjà tentées, message d’erreur, ainsi que les informations nécessaires pour identifier le cas à analyser — par exemple : numéro de patient, date de visite, etc.).Pour toute ajout ou modification, veuillez inclure le nom du service qui demande la feuille. Pour la création d’une nouvelle feuille, veuillez fournir au minimum : Le nom souhaité pour la feuille. Les numéros et noms de produits VetView (pour valider qu’il s’agit des bons produits). La quantité par défaut souhaitée pour chaque produit (0 ou plus). L’organisation souhaitée, le cas échéant : noms des catégories et produits associés à chaque catégorie. Si aucune organisation n’est fournie, l’organisation standard du CHUV sera appliquée. Pour la modification d’une feuille existante, veuillez fournir le nom de la feuille plus des modifications à porter.**Si vous n’êtes pas l’archiviste, veuillez CONTACTER L’ARCHIVISTE pour toute extraction de données de PROJET DE RECHERCHE. Pour une demande de d’extraction administrative, veuillez fournir au minimum : La raison du rapport (afin de nous aider à choisir les bonnes sources de données et à déterminer si un rapport existant peut être adapté à votre besoin). Les champs souhaités dans le rapport (ex. : date de transaction, numéro de patient, etc.). Votre délai de traitement souhaité (pour établir le niveau d’urgence ; respecté lorsque possible, sinon un suivi sera effectué). Pour une demande de d’extraction administrative, veuillez fournir au minimum : La raison du rapport (afin de nous aider à choisir les bonnes sources de données et à déterminer si un rapport existant peut être adapté à votre besoin). Les champs souhaités dans le rapport (ex. : date de transaction, numéro de patient, etc.). Votre délai de traitement souhaité (pour établir le niveau d’urgence ; respecté lorsque possible, sinon un suivi sera effectué). Ce formulaire n’est pas destiné au personnel CDVUM. Si vous êtes employé(e) du CDVUM et avez besoin de soutien pour VetView, veuillez cliquer sur ce lien pour accéder au formulaire approprié.Pour une demande d’accès, veuillez d’abord communiquer avec votre supérieur afin qu’il soumette une Demande d’ajout/modification de coordonnées. Pour une demande de création d’un nouveau rapport, veuillez fournir au minimum : La raison du rapport (afin de nous aider à choisir les bonnes sources de données et à déterminer si un rapport existant peut être adapté à votre besoin). Les champs souhaités dans le rapport (ex. : date de transaction, numéro de patient, etc.). Votre délai de traitement souhaité (pour établir le niveau d’urgence ; respecté lorsque possible, sinon un suivi sera effectué). Pour les demandes d’ajouter une requête/document sans facturation, veuillez fournir l’information suivant: Nom de la requête Questions posé sur soumission de la requête (rempli par la demandeur) Questions pour le rapport (rempli par votre service) Comportement atypique (pouvoir soumettre avant ouverture de la visite, doit être approuvé par un vétérinaire afin de pouvoir soumettre, etc) Demander réunion avec Techno-CHUV pour discuter les options Veuillez fournir les détails suivants Temps de rappel Numéro du produit pour l’ajout du rappel Produits qui termine le rappel sur facturation (autre que le produit pour l’ajout) Autre précisions sur le comportement du rappel Veuillez fournir les détails pertinents nous permettant d’effectuer un analyse – incluent contexte, étapes déjà tentées, message d’erreur, numéro de patient, date de la visite, # ordonnances, #BT, #facture, système concerné, etc.Description du problème ou du besoin *DES RENSEIGNEMENTS INCOMPLETS PEUVENT ENTRAÎNER DES DÉLAIS DE TRAITEMENT OU NÉCESSITER LA RÉSOUMISSION DE LA DEMANDE.Joindre jusqu’à 3 fichiers (optionnel) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 3 files. (formats acceptés : gif, png, jpg, jpeg, pdf, doc, docx, xls, xlsx)Ajouter des destinataires en copieAdresse courriel 1 (optionnel)Adresse courriel 2 (optionnel)Adresse courriel 3 (optionnel)Adresse courriel 4 (optionnel)Adresse courriel 5 (optionnel)Soumettre