Certificat de préadmission équin

Ce certificat doit être rempli par un(e) médecin vétérinaire.

Prénom et nom du propriétaire: *

Nom de l'écurie:

Nom du cheval: *

Vaccination

Important : un rappel de vaccination (ou primo-vaccination) datant de moins de 6 mois (et de plus de 7 jours) contre l’Influenza et l’Herpesvirus sont requis pour tout rendez-vous électif (non urgents).

Pour les rendez-vous électifs:

Influenza - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Herpesvirus 1.4 - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Vaccination - autres maladies infectieuses:
(pour dossier médical)

Virus du Nil occidental (West Nile) - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Encéphalites équines de l’Est et de l’Ouest (EEE/EEO) - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Tétanos - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Rage - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Gourme - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Botulisme - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Fièvre équine du Potomac - Nom du vaccin:

Date de la dernière vaccination:

Autres vaccins et dates, ou informations pertinentes:

Historique général

Le cheval a-t-il démontré de la toux, fièvre, jetage ou de la diarrhée dans les dernières 2 semaines ? *

Oui
Non
Inconnu

Si oui, date des derniers signes :

Les chevaux de l’écurie ont-ils montré des signes de maladie respiratoire, fièvre ou diarrhée durant le dernier 2 semaines? *

Oui
Non
Inconnu

la la Nom

Si oui, date des derniers signes :

Je confirme la validité des informations ci-dessus.

Oui

Prénom et nom (médecin vétérinaire): *

Votre adresse courriel (une copie de ce certificat vous sera envoyée) *

Signature

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