Certificat de préadmission équin

(*) Ces champs sont obligatoires.

Nom et prénom du propriétaire de l'animal: *

Nom de l'écurie:

Nom du cheval: *

HISTORIQUE DE VACCINATION

Influenza : ce cheval est vacciné contre l’influenza (primo vaccination et rappel dans les derniers 6 mois, au moins une semaine avant l’admission). Pour le moment, les cas électifs non vaccinés ne sont pas admis.*
OuiNonInconnu

Si connus, nom du vaccin et date du dernier rappel

Herpes virus : ce cheval est vacciné contre l’herpès (EHV) (primo vaccination et rappel dans les derniers 6 mois, au moins une semaine avant l’admission).*
OuiNonInconnu

Si connus, nom du vaccin et date du dernier rappel

HISTORIQUE GÉNÉRAL (BIOSÉCURITÉ)

Le cheval a-t-il démontré de la toux, fièvre, jetage ou de la diarrhée dans les
dernières 2 semaines ?*
OuiNonInconnu

Si oui, date des derniers signes

Les chevaux de l’écurie ont-ils montré des signes de maladie respiratoire,
fièvre ou diarrhée durant le dernier 2 semaines?*
OuiNonInconnu

Si oui, date des derniers signes

Je confirme la validité des informations ci-dessus*
Oui

Votre nom (médecin vétérinaire): *

Votre adresse courriel (une copie de ce certificat vous sera envoyée):*