Ce formulaire est exclusivement réservé aux médecins vétérinaires et au personnel des établissements vétérinaires. Les demandes de référence remplies directement par les propriétaires ne seront pas traitées.

    Raison de présentation: (obligatoire)

    Informations sur le vétérinaire référent

    Nom du vétérinaire: (obligatoire)

    Nom de la clinique:

    Téléphone à la clinique (obligatoire):

    Autre téléphone:

    Votre adresse courriel (obligatoire):

    Informations sur le client

    Prénom et nom du client (obligatoire):

    Téléphone #1 (obligatoire):

    Téléphone #2:

    Courriel du client:

    Autre information importante concernant le client:

    Informations sur le patient

    Nom de l'animal (obligatoire):

    Cocher si déjà référé par le passé:
    référé

    Espèce (obligatoire):

    Race (s'il y a lieu):

    Âge (approximatif) ou date de naissance (obligatoire):

    Poids (obligatoire):

    Sexe (obligatoire):

    Anamnèse / motif de la référence (obligatoire):

    Antécédents, problèmes médicaux actifs (obligatoire):

    Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements

    Médication en cours, dosage et durée:

    Cochez les tests effectués:

    Résumé des résultats de laboratoires:

    Cochez les tests d'imagerie effectués:

    Imagerie, résumé des examens effectués:

    Autres informations pertinentes

    Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:

    Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).

    Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-dentisterie@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.




    Nous communiquerons avec le propriétaire pour lui offrir un rendez-vous. Toutefois, vous serez avisé dans le cas où il nous serait impossible de voir l’animal dans un délai raisonnable selon sa condition.