Par la présente, j’autorise le Centre hospitalier universitaire vétérinaire à photocopier le dossier dont la description se trouve ci-dessous : * Oui
Nom et prénom du propriétaire de l'animal: *
Votre adresse courriel: *
Nom de l'animal: *
Numéro de dossier de l'animal:
Numéro de téléphone*:
Raison de la demande de copie:
Prenez note que des frais vous seront facturés pour la copie du dossier médical de votre animal. Nous vous contacterons pour vous informer de ceux-ci sur réception de ce formulaire afin d'obtenir votre autorisation avant de procéder.
Méthode d'envoi de copie de dossier: Par la postePar télécopieur
Adresse postale:
Numéro de télécopieur (s'il y a lieu):
