Votre nom (obligatoire)
Adresse (# civique et rue) (obligatoire)
Ville (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Votre adresse courriel (obligatoire)
Téléphone (domicile) (obligatoire)
Téléphone (autre)
Nom de votre chien (obligatoire)
Race (obligatoire)
Sexe
MâleFemelle
1- Est-ce que votre animal est stérilisé?
OuiNon
2- Est-ce que votre animal a un tempérament docile et se laisse manipuler facilement?
3- Est-ce que votre animal a entre 1 et 8 ans?
Âge
12345678
4- Est-ce que la vaccination de votre chien est à jour?
5- Est-ce que votre chien reçoit actuellement de la médication pour:
La prévention des vers du coeur?
La prévention des puces et des tiques?
6- Est-ce que votre chien pèse 25 kg et plus?
7- Êtes-vous à l'aise à ce qu'une petite zone de poils soit rasée dans le cou de votre animal?
8- Êtes-vous prêt à vous engager à ce que votre chien donne au moins trois fois par année?
9- Est-ce que votre chien présente ou a déjà eu des problèmes de santé?
Si oui, veuillez spécifier:
10- Est-ce que la diète de votre chien est à base de viande crue?
11- Est-ce que votre chien a déjà reçu une transfusion de sang ou de plasma?
12- Est-ce que votre chien a déjà été impliqué dans une bataille ou a été mordu?
13- Avez-vous vu des puces ou des tiques sur votre chien?
14- Est-ce que vous avez voyagé en dehors de la province de Québec avec votre chien?
Est-ce que votre clinique vétérinaire vous a approché pour participer à notre programme de dons de sang canin?
Si oui, quel est le nom de votre clinique?
Quelle est la date prévue de la collecte de sang (si connue)?