Votre nom (obligatoire)

    Adresse (# civique et rue) (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

    Votre adresse courriel (obligatoire)

    Téléphone (domicile) (obligatoire)

    Téléphone (autre)

    Nom de votre chien (obligatoire)

    Race (obligatoire)

    Sexe

    1- Est-ce que votre animal est stérilisé?

    2- Est-ce que votre animal a un tempérament docile et se laisse manipuler facilement?

    3- Est-ce que votre animal a entre 1 et 8 ans?

    Âge

    4- Est-ce que la vaccination de votre chien est à jour?

    5- Est-ce que votre chien reçoit actuellement de la médication pour:

    La prévention des vers du coeur?

    La prévention des puces et des tiques?

    6- Est-ce que votre chien pèse 25 kg et plus?

    7- Êtes-vous à l'aise à ce qu'une petite zone de poils soit rasée dans le cou de votre animal?

    8- Êtes-vous prêt à vous engager à ce que votre chien donne au moins trois fois par année?

    9- Est-ce que votre chien présente ou a déjà eu des problèmes de santé?

    Si oui, veuillez spécifier:

    10- Est-ce que la diète de votre chien est à base de viande crue?

    11- Est-ce que votre chien a déjà reçu une transfusion de sang ou de plasma?

    12- Est-ce que votre chien a déjà été impliqué dans une bataille ou a été mordu?

    13- Avez-vous vu des puces ou des tiques sur votre chien?

    14- Est-ce que vous avez voyagé en dehors de la province de Québec avec votre chien?

    Est-ce que votre clinique vétérinaire vous a approché pour participer à notre programme de dons de sang canin?

    Si oui, quel est le nom de votre clinique?

    Quelle est la date prévue de la collecte de sang (si connue)?