Date de rendez-vous, s'il vous a déjà été donné:
Raison de présentation:*
Informations sur le vétérinaire référent
Nom du vétérinaire:*
Nom de la clinique:
Téléphone à la clinique:*
Autre téléphone:
Votre adresse courriel:*
Informations sur le client
Prénom et nom du client:*
Téléphone #1 :*
Téléphone #2:
Courriel du client:
Autres informations importantes concernant le client:
Informations sur le patient
Nom de l'animal:*
Cocher si déjà référé par le passé: référé
Espèce:*
Race (s'il y a lieu):
Âge (approximatif) ou date de naissance:*
Poids:*
Sexe:* —Please choose an option—InconnuMâleMâle stériliséFemelleFemelle stérilisée
Anamnèse / motif de la référence:*
Diète actuelle du patient:
Est-ce que l’animal présente une intolérance à l’effort ou à l’exercice? OuiNon
Est-ce que l’animal présente de la toux? OuiNon
Est-ce que l’animal présente des épisodes de collapse? OuiNon
Est-ce que le/la propriétaire prend la fréquence respiratoire au repos? OuiNon
Si oui, quelle est-elle?
Antécédents, problèmes médicaux actifs:*
Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements
Médication en cours, dosage et durée:
Cochez les tests effectués: Bilan sanguinUrologieBactériologie4 DxAutre
Résumé des résultats de laboratoires:
Cochez les tests d'imagerie effectués: ÉchographieÉchocardiographieRadiographieAutre
Imagerie, résumé des examens effectués:
Autres informations pertinentes
Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:* Oui
Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).
Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-cardiologie@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.