Date de rendez-vous, s'il vous a déjà été donné:

    Raison de présentation:*

    Informations sur le vétérinaire référent

    Nom du vétérinaire:*

    Nom de la clinique:

    Téléphone à la clinique:*

    Autre téléphone:

    Votre adresse courriel:*

    Informations sur le client

    Prénom et nom du client:*

    Téléphone #1 :*

    Téléphone #2:

    Courriel du client:

    Autres informations importantes concernant le client:

    Informations sur le patient

    Nom de l'animal:*

    Cocher si déjà référé par le passé:
    référé

    Espèce:*

    Race (s'il y a lieu):

    Âge (approximatif) ou date de naissance:*

    Poids:*

    Sexe:*

    Anamnèse / motif de la référence:*

    Diète actuelle du patient:

    Est-ce que l’animal présente une intolérance à l’effort ou à l’exercice?

    Est-ce que l’animal présente de la toux?

    Est-ce que l’animal présente des épisodes de collapse?

    Est-ce que le/la propriétaire prend la fréquence respiratoire au repos?

    Si oui, quelle est-elle?

    Antécédents, problèmes médicaux actifs:*

    Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements

    Médication en cours, dosage et durée:

    Cochez les tests effectués:

    Résumé des résultats de laboratoires:

    Cochez les tests d'imagerie effectués:

    Imagerie, résumé des examens effectués:

    Autres informations pertinentes

    Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:*

    Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).

    Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-cardiologie@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.