Ce formulaire sert à juger de l’urgence de la consultation.

Le dossier médical devra aussi être joint ou envoyé dans un second temps à l’adresse courriel indiquée ci-dessous et sera consulté par l’équipe seulement au moment de la consultation.

Les champs avec une * sont obligatoires.

Ce formulaire est exclusivement réservé aux médecins vétérinaires et au personnel des établissements vétérinaires. Les demandes de référence remplies directement par les propriétaires ne seront pas traitées.

Page  générale du Service de médecine interne
Page web du Service de médecine interne destinée aux vétérinaires référents (accès sécurisé)

    Raison de la présentation:*

    Informations sur le vétérinaire référent

    Nom du vétérinaire:*

    Nom de la clinique:

    Téléphone à la clinique:*

    Autre téléphone:

    Votre adresse courriel:*

    Informations sur le client

    Prénom et nom du client:*

    Téléphone résidence:*

    Téléphone cellulaire:

    Courriel du client:

    Autres informations importantes:

    Informations sur le patient

    Nom de l'animal:*

    Cocher si déjà référé par le passé:
    référé

    Espèce:*

    Race (s'il y a lieu):

    Âge (approximatif) ou date de naissance:*

    Poids:*

    Sexe:*

    Anamnèse / motif de la référence:*

    Antécédents, problèmes médicaux actifs:*

    Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements

    Médication en cours, dosage et durée:

    Cochez les tests effectués:

    Résumé des résultats de laboratoires:

    Cochez les tests d'imagerie effectués:

    Imagerie, résumé des examens effectués:

    Autres informations pertinentes

    Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:*

    Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).

    Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-medecine-hac@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.




    Concernant les visites spécialisées de suivis, je souhaite qu’elles soient assurées par*:

    Si le suivi du patient est effectué par vos soins suite à la consultation, veuillez cocher la case à cet effet.

    Prenez note que dans ce cas, la communication client (plan de traitement, modification / renouvellement de prescription, etc.) est la responsabilité du vétérinaire référent et non de l’équipe médicale du CHUV.

    Il nous fera toutefois plaisir de répondre à vos questions au besoin.

    Nous communiquerons avec le propriétaire pour lui offrir un rendez-vous. Toutefois, vous serez avisé dans le cas où il nous serait impossible de voir l’animal dans un délai raisonnable selon sa condition.