Prenez note qu’il n’est pas possible de sauvegarder le formulaire afin de poursuivre plus tard. Nous vous suggérons donc de rédiger les informations dans un fichier Word et le sauvegarder si vous prévoyez devoir le rédiger en plusieurs étapes.

Ce formulaire sert à juger de l’urgence de la consultation.

Le dossier médical devra aussi être joint ou envoyé dans un second temps à l’adresse courriel indiquée ci-dessous et sera consulté par l’équipe seulement au moment de la consultation.

Les champs avec une * sont obligatoires.

Ce formulaire est exclusivement réservé aux médecins vétérinaires et au personnel des établissements vétérinaires. Les demandes de référence remplies directement par les propriétaires ne seront pas traitées.

Page  générale du Service de médecine interne
Page web du Service de médecine intervertionnelle destinée aux vétérinaires référents (accès sécurisé)

Exemples de procédures interventionnelles:

  • Cystoscopie
  • Retrait de calculs urinaires par des méthodes peu invasives (lithotripsie et cystolithotomie percutanée)
  • Traitement de l’incontinence et des difficultés à uriner
  • Chirurgies au laser (masses, strictures, uretère ectopique, etc.)
  • Pose de stent (trachée, urètre, uretère, vaisseaux sanguins, etc.)

    Raison de la présentation:*

    Informations sur le vétérinaire référent

    Nom du vétérinaire:*

    Nom de la clinique:

    Téléphone à la clinique:*

    Autre téléphone:

    Votre adresse courriel:*

    Informations sur le client

    Prénom et nom du client:*

    Téléphone #1:*

    Téléphone #2:

    Courriel du client:

    Autres informations importantes:

    Informations sur le patient

    Nom de l'animal:*

    Cocher si déjà référé par le passé:
    référé

    Espèce:*

    Race (s'il y a lieu):

    Âge (approximatif) ou date de naissance:*

    Poids:*

    Sexe:*

    Anamnèse / motif de la référence:*

    Antécédents, problèmes médicaux actifs:*

    Traitements préalablement effectués et réponses aux traitements

    Médication en cours, dosage et durée:

    Cochez les tests effectués:

    Résumé des résultats de laboratoires:

    Cochez les tests d'imagerie effectués:

    Imagerie, résumé des examens effectués:

    Autres informations pertinentes

    Je confirme que j'ai préalablement obtenu l'autorisation du propriétaire de l'animal afin de transmettre ces informations:*

    Veuillez joindre une copie du dossier médical incluant les examens d'imagerie et laboratoires (en .pdf, .jpg, .doc, .docx, .xls, .xlsx, 5 MB par fichier maximum).

    Vous pouvez aussi nous les faire parvenir par courriel à admission-medecine-hac@chuv.umontreal.ca en indiquant le nom du patient et du service auquel il est référé dans l'objet du courriel.




    Nous communiquerons avec le propriétaire pour lui offrir un rendez-vous. Toutefois, vous serez avisé dans le cas où il nous serait impossible de voir l’animal dans un délai raisonnable selon sa condition.