Projet ChATS - Refuge animalier, sanctuaire animalier (ouverture de dossier) - Centre hospitalier universitaire vétérinaire

*: champs obligatoires

Prenez note que des frais ($) sont applicables.

Si vous n’avez pas de dossier client au Service de médecine de refuge et communautaire vous devez remplir le formulaire suivant pour l’ouverture de dossier. Assurez-vous de bien comprendre les clauses et remplir tous les champs obligatoires. N'hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions.

IDENTIFICATION DU REFUGE ANIMALIER

Nom de l'organisme *

Est-ce que votre organisme est enregistré comme OBNL ou auprès du MAPAQ? (Si oui, vous devez nous fournir une copie du certificat d’enregistrement par courriel à refugechuv@gmail.com) *

Prénom et nom de la personne responsable ou garant *

Courriel *

Téléphone pour vous joindre *

Adresse complète (incluant code postal) *

INFORMATIONS SUR LES ANIMAUX

Nombre de chats anticipés *

Nombre de mâles

Nombre de femelles

Nombre de chats de sexe inconnu

Le refuge animalier prend en charge des animaux non-socialisés/ sauvages qui seront relâchés au site de capture suite à leur stérilisation: *

Si oui, la taille d’oreille s’appliquera pour ces animaux.

Le refuge animalier a un programme d’adoption. *

Conditions d’hébergement et fonctionnement du refuge animalier:

Bâtiments indépendants /dédiés exclusivement au refuge animalier
Maison privée – pièces assignées à l’hébergement
Familles d’accueil temporaires
Hébergement en cages
Hébergement groupée/ en liberté
Espace sanctuaire dédié
Pièce(s) dédiée(s) pour l’hébergement des animaux malades/ contagieux

Est-ce qu’un ou plusieurs chats présentent une des conditions suivantes :

Lactation active (allaitement)/ mise-bas récente (< 1 mois)
Animal pédiatrique (chaton < 6 semaines)
Gestation suspectée
Mauvais état général (maigreur, faiblesse, pelage très souillé, etc.)
Plaie/ blessure / boiterie apparente ou suspectée
Signes respiratoires (conjonctivite, jetage nasal/ oculaire, congestion nasale, etc.
Signes digestifs (vomissement, diarrhée, etc.)
Non manipulable (sauvage)/ nécessitera une cage-trappe

Méthodes de visibilité et adoptions: *

Site Internet de l’organisme
Médias sociaux de l'organisme
Sites dédiés aux petites annonces (Kijiji, LesPAC, etc.)
Site web Les Pattes Jaunes
Réseautage (bouche à oreille)
Visite des installations
Partenariat avec des animaleries
Transfert entre organismes de secours animalier

Coût moyen des adoptions *

Faites-vous remplir un contrat d’adoption? *

La stérilisation des animaux de votre refuge est-elle obligatoire? *

Faites-vous pratiquer l’interruption de gestation de façon systématique, si accessible, chez les femelles gestantes ? *

SOINS VÉTÉRINAIRES

Spécifiez les soins offerts aux animaux: *

Examen vétérinaire à l’admission de tous les animaux
Accès à un vétérinaire régulier pour les soins de base, les problèmes de santé et les urgences
Consultation vétérinaire pour les problèmes de santé et/ou les urgences seulement
Aucun accès à des soins vétérinaires (soins de base/ urgence)

Indiquez le nom de votre clinique vétérinaire s'il y a lieu:

Programme de médecine préventive (sous supervision vétérinaire)

Vaccination féline base (PRC)
Vaccination rage
Vaccination leucémie féline
Vermifugation (anti-parasitaire)

Les animaux sont-ils identifiés par micropuce?

Nom de la compagnie de micropuce s'il y a lieu:

Avez-vous accès de façon régulière ou occasionnelle à la stérilisation en clinique privée? *

Est-ce que la demande inclue des chats provenant de votre refuge animalier mais qui sont déjà adoptés (cela doit être l’exception et non la règle de fonctionnement du refuge animalier)? *

Si vous avez répondu OUI, vous devez attester ce qui suit, et imprimer le formulaire en pdf à la fin de celui-ci, le faire remplir par le propriétaire de l'animal, puis nous le retourner par courriel.

J’atteste que les familles adoptives (nouvellement propriétaire de l’animal) seront informées des procédures prévues (stérilisation, vaccination, vermifuge) et des risques* inhérents associés à ces procédures (lecture de l’annexe fourni au refuge animalier à l’intention des futurs propriétaires), et qu’elles auront données leur accord pour la participation au programme de stérilisation ciblée.

J'atteste

TERMES ET CONDITIONS DU CONTRAT DE PARTICIPATION AU PROJET CHATS
(Programme de stérilisation ciblée du Refuge CHUV)

Assurez-vous de bien lire les clauses et cocher "J'accepte" ou "Je reconnais" à titre d'acceptation de celles-ci.

Les chats admis au Projet ChATS seront ci-après nommés les participants.

Le garant est la personne (ou le représentant mandaté d’un organisme participant) qui est responsable de la prise en charge des participants (inscription, admission et congé, soins et suivi postopératoires, etc.).

Le garant des participants reconnaît que le programme de stérilisation ciblée s’adresse uniquement aux chats de refuges animaliers. Le garant des participants affirme qu’il est responsable du bien-être et des soins réguliers des participants et, qu’au meilleur de sa connaissance, ceux-ci n’appartiennent à aucun autre propriétaire connu que le refuge animalier nommé au contrat. Par conséquent, les participants au Projet ChATS sont considérés comme des chats de refuge, tous sans autre propriétaire connu. *

Je reconnais

Dans l’éventualité où un ou des participants sont dans un état de santé tel qu’il(s) nécessite(nt) des soins particuliers que le garant ne peut prodiguer et que le Refuge CHUV propose au garant de prendre le(s) participant(s) sous sa responsabilité, le garant s’engage à céder le(s) participant(s) visé(s) au Refuge CHUV. Par conséquent, le Refuge CHUV deviendra l’unique propriétaire de ces chats et ceux-ci seront sous son entière responsabilité. Le Refuge pourra alors en disposer selon ses propres protocoles, dans le respect du confort et du bien-être de l’animal. *

J'accepte

Le garant s’engage à amener les participants à la date et à l’heure convenues. En cas d’empêchement de la part du garant à se présenter au rendez-vous fixé, il doit aviser les responsables du Projet ChATS par courriel, avant le moment du rendez-vous ou dans les plus brefs délais. Selon les disponibilités, un autre rendez-vous pourra être planifié. Le Projet ChATS se réserve le droit de refuser la remise du rendez-vous et par conséquent la participation ultérieure du garant au Projet ChATS si des annulations multiples se produisent. *

J'accepte

Le garant s’engage à récupérer tous les participants à la date et à l’heure convenues. En cas de non-respect de la date et après un avis téléphonique et un délai jugé raisonnable sans réclamation des participants, le Refuge CHUV se réserve le droit de disposer des participants selon sa convenance. Le Refuge CHUV n’effectuera aucune intervention aussi longtemps que les documents officiels entre les deux partis n’auront pas été dûment remplis. *

J'accepte

Le garant s’engage à apporter chaque animal dans un transporteur individuel pour animaux (ou cage-trappe), sécuritaire, fonctionnelle et propre; Aucune boite de carton ou cage grillagée pour chien/poule ne sera tolérée (les animaux ne seront pas admis). Un seul chat par transporteur/ cage-trappe (exception pour une portée de chatons, ou une mère avec de jeunes chatons; s’assurer que le transporteur soit suffisant grand selon le nombre de chatons). Pour assurer le confort et la propreté de l’animal, recouvrir le fond du transporteur ou de la cage-trappe de papier journal, couverture ou autre textile propre et sec. NE PAS METTRE DE BOL D’EAU NI DE BAC DE LITIÈRE DANS LES TRANSPORTEURS/ CAGE-TRAPPE. *

J'accepte

Le service offert comprend pour chaque participant : l’examen physique (sous anesthésie/sédation pendant la période de réveil), la stérilisation (poids minimum de 0,6 kg et âge minimum de 6 semaines), l’administration d’un vaccin de base félin (PRC) et d’un vaccin de rage (minimum 12 semaines d’âge pour le vaccin contre la rage) et l’application d’une dose de vermifuge topique couvrant les puces, certains parasites intestinaux et certains ectoparasites. Le choix du vermifuge administré sera déterminé par l’équipe médicale suite à l’examen physique. Les vaccins seront donnés sans exception à moins de présenter un certificat de vaccination à jour valide et signé par une vétérinaire. *

J'accepte

Suite à la stérilisation, et conformément aux recommandations émises par l’AVQMR à ses membres, TOUS les participants seront identifiés par un tatouage cutané (ligne verte sur l’abdomen). Si certains chats du refuge animalier sont relâchés au site de capture, nous procéderons à une identification supplémentaire par la taille de la pointe de l’oreille gauche. *

J'accepte

Si certains chats du refuge animalier sont relâchés au site de capture, nous procéderons à une identification supplémentaire par la taille de la pointe de l’oreille gauche.

Si l’examen vétérinaire révèle que l’animal est en souffrance et que les traitements nécessaires au bien-être de l’animal ne peuvent être assumés, ni par le Refuge CHUV, ni par le garant, le garant autorise le Refuge CHUV à procéder à l’euthanasie humanitaire de l’animal. En contrepartie, le Refuge CHUV s’engage à informer le garant, par téléphone ou en personne, avant de procéder à toute euthanasie, sauf en situation d’urgence. Le garant s’engage à fournir un numéro de téléphone auquel il est joignable pendant la journée de stérilisation. *

J'accepte

Le garant reconnaît avoir été informé des risques et des complications possibles avant, pendant et après toute procédure impliquant une sédation, une anesthésie générale et une procédure chirurgicale (hypotension, hypothermie, arythmie, hémorragie, infection ou déhiscence de plaie, etc.), incluant un arrêt cardio-respiratoire ou la mort de l’animal et il accepte ceux-ci. Il reconnait également que dans les cas exceptionnels où les animaux sont stérilisés APRÈS leur adoption, les nouveaux propriétaires ont été informé des risques reliés aux procédures (lecture de l’annexe en fichier pdf téléchargeable) *

Je reconnais avoir été informé

En cas de complication post-chirurgicale (infection de plaie, déhiscence, etc.), le Refuge CHUV s’engage à venir en aide à l’animal, selon les ressources disponibles au moment de l’évènement et si le service de médecine de refuge est ouvert. Il est possible que le garant soit appelé à défrayer des coûts supplémentaires liés aux traitements (complication en dehors des heures ouvrables du Refuge). Les frais reliés aux traitements et aux soins vétérinaires (si nécessaires) seront assumés par le garant des animaux et non par le Refuge CHUV. *

J'accepte

Advenant la mort de l’animal en cours de procédure, en période de réveil ou par euthanasie, le garant s’engage à défrayer la moitié des coûts reliés à cet animal. *

J'accepte

Advenant le cas où, lors de la préparation chirurgicale de l’animal, on remarque que celui-ci est déjà stérilisé, le garant s’engage à défrayer une partie des coûts reliés à cet animal, soit un montant de 30$. En contrepartie, l’animal sera examiné, vacciné (base et rage- 1 dose) et vermifugé (1 dose). *

J'accepte

Le garant s’engage à fournir aux participants du Projet ChATS l’accès à de l’eau potable, de la nourriture et un abri protégeant du vent et du froid pendant la période de convalescence de 2 à 5 jours suite à la chirurgie. *

J'accepte

Le Refuge CHUV se réserve le droit de refuser la participation au Projet ChATS ou de mettre fin au contrat si les conditions précédentes ne sont pas respectées.

Je confirme avoir lu, accepter et comprendre les clauses ci-dessus *

Je confirme, accepte et comprends les clauses.

CONSENTEMENT

Enseignement - Je comprends que le CHUV est un établissement d’enseignement universitaire. Des étudiant(e)s stagiaires vétérinaires sont impliqués dans l’examen, les procédures et le traitement des patients et sont supervisé(e)s en tout temps par un(e) médecin vétérinaire diplômé(e). *

Recherche clinique - Je consens à l’utilisation des informations concernant mon animal, y compris les résultats des diagnostics, les échantillons cliniques, les images pour des recherches scientifiques, la publication ou la présentation de matériel pédagogique, et ce, de façon non nominative. *

Hospitalisation et biosécurité - Je comprends que les équipes soignantes ne peuvent me garantir qu’une procédure ou un test diagnostique sera effectué le jour-même de mon rendez-vous et qu’il est possible que mon animal doive demeurer hospitalisé ou qu’il doive revenir pour des tests à une date ultérieure. Je comprends que le séjour de mon animal en milieu hospitalier comporte des risques d’infections et que le CHUV prend tous les moyens nécessaires pour les réduire en appliquant des protocoles de biosécurité. Pour les animaux d’élevage et les chevaux, une période d’isolement de 14 jours est recommandée à la sortie de l’hôpital avant de réintégrer un troupeau. Si cela n’est pas possible, il faudra éviter, à tout le moins, les contacts directs avec d’autres animaux et rehausser les mesures d’hygiène. *

Civilité en tout temps et pour tous - Je comprends qu’aucune violence verbale ou physique ne sera tolérée au CHUV. Le respect est une valeur primordiale du CHUV. *

Prise d’images et de son au CHUV - Je comprends qu’il est interdit de prendre des photographies et des enregistrements audios et vidéos à tout endroit du CHUV (notamment des installations, des patients, des membres du personnel et des autres clients). *

Infolettre et philanthropie - Je consens à recevoir l’infolettre du CHUV par courrier électronique. Je consens à ce que mes renseignements personnels (nom, prénom, adresse courriel et numéro de téléphone) soient transmis au Réseau des diplômés et des donateurs de l’Université de Montréal afin de pouvoir être contacté(e) à des fins philanthropiques.

Signature - Votre signature indique que vous avez lu et compris les informations ci-dessus et que vous donnez votre consentement. *

Clear Signature

PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET COMMUNICATIONS

Le CHUV travaille dans le respect de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (c. A-2.1)). Afin de pouvoir bénéficier des traitements et services requis, le CHUV doit procéder à la collecte des renseignements personnels suivants : votre prénom, votre nom, vos coordonnées téléphoniques, votre adresse et votre adresse courriel.

J’accepte que mes renseignements personnels soient collectés uniquement aux fins des traitements et services reçus au CHUV. *

Signature - Votre signature indique que vous avez lu et compris les informations ci-dessus et que vous donnez votre consentement. *

Clear Signature

Formulaire d’autorisation de vaccination, d’anesthésie et de chirurgie (à imprimer, remplir, signer et renvoyer par courriel à refugechuv@gmail.com

Prenez note qu’il pourrait y avoir un délai de réponse de 48 heures ouvrables.

Merci de votre compréhension.

Projet ChATS – Refuge animalier, sanctuaire animalier (ouverture de dossier)